Wanneer ben ik arbeidsongeschikt volgens de polisvoorwaarden van de arbeidsongeschiktheidsverzekeraar?
In oudere polisvoorwaarden wordt er onderscheid gemaakt tussen het eerstejaarsrisico en na-eerstejaarsrisico. Tussen deze twee risico’s worden er andere definities gehanteerd.
Het eerstejaarsrisico:
‘van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake indien er in directe relatie tot ziekte of ongeval, objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan, waardoor verzekerde voor tenminste 25% niet in staat is tot het verrichten van de werkzaamheden verbonden aan zijn op het polisblad vermelde beroep, zoals dat voor deze beroepsbezigheden in de regel en redelijkerwijs van hem kan worden verlangd’
Het na-eerstejaarsrisico:
‘van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake indien er in directe relatie tot ziekte of ongeval, objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan, waardoor verzekerde voor tenminste 25% niet in staat is tot het verrichten van de werkzaamheden, die voor zijn krachten en bekwaamheden zijn berekend en die, gelet op zijn opleiding en vroegere werkzaamheden, in redelijkheid van hem kunnen worden verlangd’
Nieuwe definitie van arbeidsongeschiktheid volgens modelpolisvoorwaarden
Omdat de verzekeringsvoorwaarden van iedere verzekeraar vaak voor discussie en discussie zorgen, heeft de Vereniging van Verzekeraars de uniforme modelverzekeringsvoorwaarden ingevoerd. Deze voorbeeldverzekeringsvoorwaarden zijn opgesteld in 2004-2005 en zijn bedoeld om duidelijkheid te scheppen en verdere geschillen te voorkomen.
Niettemin geeft het begrip arbeidsongeschiktheid nog regelmatig aanleiding tot geschillen tussen polishouders en verzekeraars. Verzekeraars kunnen gebruik maken van de Modelverzekeringsvoorwaarden van het Verbond van Verzekeraars, maar dit is niet verplicht. In de voorbeeldverzekeringsvoorwaarden 2004/2005 wordt arbeidsongeschiktheid als volgt gedefinieerd:
“Er bestaat alleen sprake van invaliditeit als er sprake is van een objectief medisch waarneembare handicap die verband houdt met een ziekte of ongeval, waardoor het vermogen van de verzekerde om te betalen wordt beperkt.”
Er bestaan daarom verschillende verzekeringsvoorwaarden, omdat elke verzekeraar zijn eigen voorwaarden heeft en deze in de loop der jaren kunnen worden aangepast. Daarom bestaat er geen algemene definitie van handicap. Elk geval wordt beoordeeld op basis van de specifieke verzekeringsvoorwaarden van elke verzekeringsmaatschappij. Er zijn talloze rechtszaken aangespannen over verschillende definities van handicap. Zo worden zaken aangehouden vanwege vragen als wanneer een ziekte ontstaat of wat precies wordt bedoeld met een ‘objectief medisch herkenbare handicap’.
Ziekte volgens de polisvoorwaarden van uw arbeidsongeschiktheidsverzekering
Wat een ziekte is, is algemeen bekend, maar hierover bestaan veel juridische geschillen. Met name in het geval van ‘nieuwe’ ziekten als chronisch vermoeidheidssyndroom, fibromyalgie en whiplash ontkenden verzekeraars dat dit ziekten waren in de zin van de polisvoorwaarden.
Omdat verzekeringsvoorwaarden eenzijdig door verzekeringsmaatschappijen worden ontwikkeld en vaak geen duidelijke definities van ziekte bevatten, bepaalt de wet dat bij twijfel verzekeringsvoorwaarden in het voordeel van de verzekerde mogen worden geïnterpreteerd.
Als de polisvoorwaarden geen specifieke definitie van ziekte bevatten, oordeelde de rechtbank dat ‘ziekte’ moet worden geïnterpreteerd volgens het gangbare taalgebruik. De rechter liet zich leiden door de omschrijving van ‘ziekte’ door Dicke van Dahl, waarbij ziekte wordt gedefinieerd als ‘ziek zijn’, waarbij iemand ‘lichamelijk onwel’ is en de levensloop ongereguleerd is. De toestand vordert niet en is rustig. Een duidelijk voorbeeld betreft een landarbeider die pijn heeft in zijn onderrug en benen en niet kan werken. De verzekeraar heeft de rechtszaak afgewezen, maar na een proces waarin een orthopedisch chirurg als deskundige werd aangesteld, werd geconcludeerd dat hoewel hij een specifieke ziekte niet kon diagnosticeren, de klacht wel een beperking opleverde voor de uitoefening van het beroep. De rechter oordeelde dat er geen recht op uitkering bestond, omdat de polisvoorwaarden alleen voorzagen in uitkering voor herkenbare en identificeerbare ziekten.
Deze verklaring benadrukt het belang van een herkenbare en identificeerbare ziekte, waarbij het mogelijk moet zijn om symptomen duidelijk te ‘labelen’. Niettemin worden moeilijk te vergoeden ziekten, zoals fibromyalgie en het chronisch vermoeidheidssyndroom, nu erkend en geven mensen recht op een arbeidsongeschiktheidsuitkering, tenzij ze expliciet worden uitgesloten. De Gezondheidsraad heeft ook tien protocollen gepubliceerd ter ondersteuning van gezondheidszorgbeoordelingen die een reeks ziekten bestrijken en gebaseerd zijn op evidence-based geneeskunde en richtlijnen. De onderstaande ziektes hebben betrekking op het huidige protocol:
- Whiplash associated disorder I/II
- Aspecifieke lage rugpijn
- Hartinfarct
- Overspanning
- Depressieve stoornis
- Angststoornissen
- Beroerte
- Borstkanker
- Chronische vermoeidheidssyndroom
- Lumbosacraal radiculair syndroom
Wat is een gebrek?
Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen defect en ziekte, omdat het twee verschillende concepten zijn. Gebreken zijn het resultaat van het ‘gewoon zijn’ van de persoon en worden gewoonlijk niet als ziekte beschouwd. Voorbeelden van tekortkomingen zijn onder meer persoonlijkheidsstoornissen. Als algemene regel geldt dat er geen aanspraak kan worden gemaakt op invaliditeitsuitkeringen, tenzij het defect uitdrukkelijk door de polis wordt gedekt.
Objectief medisch vast te stellen stoornissen
Enkel ziekte is niet voldoende om in aanmerking te komen voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering. Er moet ook sprake zijn van een ‘objectief medisch herkenbare handicap’.
‘Objectief’ betekent dat het oordeel van een arts gebaseerd moet zijn op feiten en niet moet worden beïnvloed door persoonlijke gevoelens of vooroordelen. Evaluaties moeten meetbaar, reproduceerbaar en consistent zijn. “Medisch aantoonbaar resultaat” betekent dat het op de gebruikelijke manier kan worden vastgesteld als onderdeel van de normale medische zorg. ‘Handicap’ wordt gedefinieerd als ‘het ontbreken of afwijken van de psychologische, fysiologische of anatomische structuur of functie’.
Het geconstateerde gebrek moet leiden tot een functionele beperking van verzekerde. Als iemand ziek is maar geen beperkingen heeft in het dagelijks leven, wordt hij of zij dus niet arbeidsongeschikt geacht.
